İnek Sütü Alerjisi Nedir? Belirtileri Tanı, Tedavi ve Günlük Yaşam Önerileri
İnek sütü alerjisi en sık bebeklik ve çocukluk döneminde görülse de, doğumdan itibaren her yaşta ortaya çıkabilen bir besin alerjisidir. Bağışıklık sistemi inek sütündeki proteinleri yanlışlıkla zararlı bir madde gibi algılar ve buna karşı aşırı yanıt verir. Bu aşırı yanıt deriyi, sindirim sistemini ve solunum yollarını etkileyebilir. Bazı çocuklarda yakınmalar hafif seyrederken, bazı çocuklarda daha ağır ve uzun süreli olabilir.
İnek Sütü Alerjisi Kimlerde Görülür Risk Faktörleri Nelerdir?
İnek sütü alerjisi özellikle bebek ve küçük çocuklarda karşımıza çıkar. Bebeğin kendisinde egzama yani atopik dermatit bulunması, anne baba ya da kardeşlerinde astım, alerjik nezle veya egzama gibi alerjik hastalıkların olması, besin alerjisi görülme riskini artırır. Yine de her egzamalı çocuğun mutlaka besin alerjisi olacağı anlamına gelmez. Orta ve ağır egzaması olan her üç ya da dört çocuktan birinde besin alerjisi saptanabilir, hafif egzamalı çocuklarda ise besin alerjisi daha az sıklıkta görülür. Bu nedenle doktor tarafından besin alerjisi tansı konmadığı takdirde egzama nedeniyle gereksiz besin kısıtlamaları yapmaktan kaçınmak gerekir, mutlaka uzman görüşü alınması önerilir. Risk faktörlerini günlük hayatta şöyle düşünebiliriz: Ailede alerjik yapı varsa evdeki bebeği yakından izlemek, cilt kuruluğu ve kızarıklıklarını önemsemek, besin verildiğinde deride olaşan kırmızı kabarıklıkları ya da kusma, ishal, karın ağrısı, dışkıda kan görülmesi, kilo alamama gibi sindirim sorunlarını not etmek faydalıdır. Ancak bu belirtileri kendi kendine yorumlamak yerine, çocuk doktoru ya da çocuk alerji uzmanı ile paylaşmak daha doğrudur. Böylece gereksiz kısıtlamalar yapılmadan çocuğun büyüme ve gelişmesi desteklenebilir.
İnek Sütü Alerjisi Nasıl Ortaya Çıkar Belirtileri Nelerdir?
İnek sütü alerjisinin ortaya çıkış şekli, bağışıklık yanıtının tipine göre değişir. Bağışıklık sisteminin verdiği yanıtın bir kısmı IgE adlı antikor aracılığı ile olur, bir kısmı ise IgE aracılı değildir. Bu ayrım, belirtilerin ne kadar sürede başladığını, hangi organların daha çok etkilendiğini ve hastalığın gidişini anlamak için önemlidir. IgE aracılı besin alerjilerinde şikayetler süt ya da süt içeren bir besin alındıktan dakikalar ya da en geç bir iki saat içinde ortaya çıkar. IgE aracılı olmayan alerjilerde ise yakınmalar bazen birkaç saat sonra, bazen de bir iki gün içinde gelişir. Bu nedenle aileler süt ile belirtiler arasındaki ilişkiyi her zaman ilk anda fark etmeyebilir. Besin günlüğü tutmak ve gözlemleri not etmek bu noktada oldukça yardımcıdır. İnek sütü alerjisinin en sık görülen belirtileri şunlardır: Ciltte pembe-kırmızı kabarıklıklar, döküntüler, kurdeşen ve kaşıntı Yüzde, dudakta, göz çevresinde ya da vücutta şişlik Karın ağrısı, fışkırır tarzda kusmalar, ishal ya da kanlı dışkı Nefes darlığı, hırıltı, öksürük, göğüs sıkışması Kilo alımında duraklama, iştahsızlık, huzursuzluk ve uyku sorunları Ailelerin, bu belirtilerin her süt ürünü (süt, süt tozu içeren mama, tereyağ, yoğurt, peynir, ayran gibi) alımında ortaya çıkmasının şart olmadığını bilmesi önemlidir. Bazı çocuklar küçük miktarlarla bile tepki verirken, bazı çocuklar belirli bir miktarın üzerinde süt ürünü (süt, süt tozu içeren mama, tereyağ, yoğurt, peynir, ayran gibi) aldığında yakınma yaşayabilir.
IgE Aracılı ve IgE Aracılı Olmayan İnek Sütü Alerjileri
İnek sütü alerjisinde bağışıklık sisteminin aşırı yanıtı iki ana grupta incelenir. Birinci grupta IgE aracılı alerjiler vardır. Burada IgE adlı antikorlar devreye girer ve hızlı başlayan alerjik reaksiyonlar görülür. İkinci grupta ise IgE aracılı olmayan alerjiler yer alır ve daha çok sindirim sistemini tutan, daha geç başlayan belirtiler ön plandadır. Bazen aynı çocukta her iki tip yanıt bir arada bulunabilir ve bu durumda tablo daha karmaşık hale gelir. IgE aracılı olmayan alerjiler, özellikle bağırsakları etkileyen süt proteini ilişkili enterokolit sendromu ve süt proteini ilişkili proktokolit gibi hastalıkları içerir. Ayrıca eozinofilik özefajit, eozinofilik gastrit, eozinofilik duodenit, eozinofilik gastroenterit ve eozinofilik kolit gibi eozinofilik sindirim sistemi hastalıkları da karışık tipte yani hem IgE aracılı hem IgE aracılı olmayan yanıtın birlikte olduğu durumlara örnektir. Bu hastalıkların şiddeti ve süresi birbirinden farklıdır ve tanı çoğu zaman deneyimli bir ekip tarafından konur.
IgE aracılı süt alerjisi belirtileri ve hastalığın gidişi
IgE aracılı inek sütü alerjisinde süt ya da süt içeren besin (süt tozu içeren mama, yoğurt, peynir, ayran, tereyağ gibi) alındıktan kısa süre sonra deri ve solunum bulguları sık görülür. Kurdeşen şeklinde kabarık kızarık döküntüler, anjiyoödem denilen şişlikler, burun akıntısı, hapşırma, burun tıkanıklığı, öksürük ve hırıltı gibi yakınmalar ortaya çıkabilir. Bazı çocuklarda tüm vücudu tutan, tansiyon düşüklüğü ve bilinç değişikliği ile seyreden anafilaksi tablosu (sistemik alerjik reaksiyon) gelişebilir ve bu durum acil tıbbi müdahale gerektirir. IgE düzeyleri ile çoğu zaman hastalığın şiddeti arasında ilişki vardır. Örneğin süt spesifik IgE değeri 100 kU/L düzeylerinde olan bir çocukta, süte kazara maruziyet olduğunda ağır reaksiyon ve anafilaksi riski çok çok yüksektir. Bu çocuklarda süt alerjisinin ilk iki üç yaşta tamamen düzelmesi beklenmez ve sıklıkla on yaş ve üzerine kadar sürebilir. Süt spesifik IgE değeri 2 kU/L değerinin altında olan çocuklarda ise alerjinin iki üç yaş civarında geçme olasılığı oldukça yüksektir, ancak yine de hafif ya da orta şiddette reaksiyon ihtimali devam edebilir. Bu nedenle ailelerin sadece laboratuvar sonucuna bakarak tek başına karar vermemesi, çocuğun hikayesini, fizik muayenesini ve test sonuçlarını birlikte değerlendirebilecek çocuk alerji uzmanları ile hareket etmesi önem taşır.
IgE aracılı olmayan süt alerjisi ve sindirim sistemi yakınmaları
IgE aracılı olmayan süt alerjilerinde bağışıklık sisteminin verdiği yanıt daha geç ortaya çıkar ve sindirim sistemini etkiler. Besin alımından sonra birkaç saat ya da birkaç gün içinde inatçı kusma, sulu ishal, kanlı dışkı, kilo alımında duraklama ve büyüme geriliği gibi belirtiler görülür. Süt proteini ilişkili enterokolit sendromu ve süt proteini ilişkili proktokolit bu gruptaki hastalıklara örnektir. Bu çocuklarda anafilaksi beklenmez ancak yoğun kusma ve ishal nedeni ile çocuk hızla susuz kalabilir, halsiz ve bitkin düşebilir. Bu durumda damar yolu ile sıvı verilmesi ve gerektiğinde kusma ve ishal için uygun ilaç tedavisi gerekebilir. Günlük yaşamda aileler, dışkı sayısını, kıvamını, içindeki kan ve mukus miktarını takip ederek doktora ayrıntılı bilgi vermelidir.
Anne Sütü Alan Bebeklerde Süt Proteini İlişkili Proktokolit
Süt proteini ilişkili proktokolit, inek sütü alerjilerinin en hafif formlarından biridir ve en sık sadece anne sütü alan, özellikle sıfır ile altı ay arasındaki bebeklerde görülür. Bebeğin kakasında kan görülmesi, zaman zaman kolik tarzı karın ağrıları ile kendini gösterir. Buna karşın bebeğin genel hali çoğu zaman iyidir, kilo alımı ve gelişimi normal seyreder. Anne ve baba için kakada kan görmek çok endişe verici olsa da, doğru yaklaşım ile bu tablo genellikle iyi seyirlidir ve çoğunlukla annenin ve bebeğin beslenmesinde değişiklik yapmadan kendiliğinden düzelebilir. Eğer dışkıda görülen kan birkaç damla ya da ince çizgiler şeklinde ise, bebeğin kilo alımı bebeğin yaşına göre uygunsa ve belirgin kusma, sulu ishal, yaygın kurdeşen, nefes darlığı ya da egzama yoksa çoğu durumda annenin diyetindeki süt ve süt içeren besinleri azaltması yeterli olur. Bebeğin dörtbuçuk ay (doğumdan itibaren 18 haftayı doldurduktan itibaren) civarında tadımlık miktarda sebze ve meyvelerle tanışması ile yakınmalar çoğu bebekte kaybolur. Tamamlayıcı beslenmeye geçiş sürecinde, bebeğin beslenmesinin neredeyse tamamı yine anne sütüdür, sadece çok küçük bir kısmını lifli sebze ve meyveler oluşturur. Bu süreçte ailelere kolaylık sağlaması için ilk sebze ve meyve seçenekleri şunlardır: Patates püresi anne sütü ile hazırlanan, bir çay kaşığı gibi çok küçük miktarlarla başlanır. Havuç, tatlı patates, yer elması, sakız kabağı ve bal kabağı küçük porsiyonlar 1-2 mama kaşığı halinde denenebilir. Bir iki hafta sonra elma, armut, muz gibi meyveler cam rende ile rendelenerek hem rendesi hem de suyundan 1-2 mama kaşığı ile başlanabilir.
Kilo Alımında Duraklama Olduğunda Dikkat Edilmesi Gerekenler
Bazen tablo daha ağır seyredebilir ve bebeğin kilo alımında duraklama, yeterli kilo alamama ya da kilo kaybı ortaya çıkabilir. Bu durumda çoğu zaman dışkıda daha fazla miktarda kan, tekrarlayan kusma, sulu ishal, yaygın egzama, sık kurdeşen ya da nefes darlığı ve hırıltı gibi belirtiler tabloya eşlik eder. Böyle bir senaryoda yalnızca diyet düzenlenmesi yeterli olmayabilir ve ayrıntılı tıbbi değerlendirme gerekir. Bu değerlendirme sırasında alerji testlerinin yanı sıra, kan sayımı, karaciğer ve böbrek testleri, demir, D vitamini ve B12 düzeyleri, idrar incelemesi gibi temel biyokimyasal testler yapılabilir. Gerek görüldüğünde karın ultrasonu çekilebilir, nadiren de olsa yemek borusu, mide, on iki parmak bağırsağı ve kalın bağırsağın endoskopik olarak incelenmesi ve bu bölgelerden biyopsi alınması gerekebilir. Alınan biyopsilerin patolojik incelenmesi, eozinofilik sindirim hastalıkları gibi daha özel tabloların tanısında yol göstericidir. Kilo alımı yetersiz olan, kusma ve ishal şikâyetleri devam eden, yutma güçlüğü yaşayan çocuklarda çocuk alerji uzmanı ile çocuk gastroenteroloji uzmanının birlikte hastayı değerlendirmesi önerilir. Bu çocuklarda süt proteinine bağlı enterokolit sendromu ve eozinofilik sindirim sistemi hastalıkları ayırıcı tanıda mutlaka akılda tutulmalıdır. Ailelerin büyüme eğrilerini düzenli takip etmesi, kontrollerini aksatmaması ve doktorun önerdiği aralıklarla yeniden değerlendirmeye gitmesi bu nedenle oldukça önemlidir.
Süt Alerjisinin Geçtiği Nasıl Anlaşılır?
İnek sütü alerjisinin geçip geçmediğini anlamanın en güvenilir yolu, doktor gözetiminde yapılan süt ya da süt içeren bir besinle yükleme yani provokasyon testidir. Bu test, kontrollü bir hastane ortamında, acil müdahale olanakları hazır iken uygulanır. Özellikle cildinde orta ya da ağır şiddette egzaması bulunan çocuklarda süt alerjisinin daha uzun sürme ihtimali artar. Bu nedenle her çocuk için uygun zamanın ve test tipinin uzmanlarca belirlenmesi gerekir. Son yıllarda süt spesifik IgE ve kazein adlı süt proteinine karşı spesifik IgE değeri düşük olan bazı çocukların fırınlanmış süt içeren ürünleri sorunsuz tüketebildiği gösterilmiştir. Süt, kek ya da poğaça gibi unlu ürünlerin içinde, yaklaşık 180-200°C sıcaklıkta 30 dakika kadar un ve şekerle birlikte fırınlandığında, hem ısının etkisi hem de karışımın yapısı ile bazı süt proteinleri daha küçük parçalara ayrılır. Böylece fırınlanmış kekin içinde süt proteinlerinden beta-laktoglobulin adlı protein parçalanır ve alerjik özelliğini yitirir, ancak bir diğer süt proteini olan kazein yüksek ısıda yapısını büyük ölçüde korur yani hala alerjik özelliği devam eder. Bu nedenle kazein spesifik IgE değeri yüksek olan çocuklarda fırınlanmış süt ürünleri ile reaksiyon riski yüksektir. Buna karşın kazein spesifik IgE değeri düşük olan çocuklarda, doktor gözetiminde yapılan yükleme testleri ile fırınlanmış süt ürünlerinin denenmesi kliniğimizde rutin olarak yapılmaktadır. Fırınlanmış süt içeren ürünleri tüketebilen çocukların süt alerjisinin genellikle daha hafif olduğu ve süte doğrudan tolerans geliştirme süreçlerinin, bu ürünlere bile reaksiyon gösteren çocuklara göre daha kısa sürdüğü gözlenmektedir. Kliniğimizde keke nazaran daha az alerjik olan ve fırında 2 kez pişirilen biskoti (bisküvi veya selanik gevreğine benzer bir ürün) ile de provokasyon testleri rutin olarak yapmaktayız.
İnek Sütü Alerjisinde Günlük Yaşam ve Beslenme Önerileri
İnek sütü alerjisi tanısı alan bir çocuk için tedavinin temelinde süt proteinlerinden kaçınmak yer alır. Ancak bu kaçınmanın derecesi, çocuğun geçirdiği reaksiyonların şiddetine ve laboratuvar bulgularına göre değişir. Alerji doktoru, çocuğun besinle karşılaşma hikayesini ayrıntılı biçimde dinler, kazara süt alımı sonrası gelişen reaksiyonları not eder. Ardından deri prik testi, süt spesifik IgE, kazein ve beta-laktoglobulin spesifik IgE değerlerini ve kan sayımında eozinofil adlı hücrelerin sayısını ve total IgE düzeyini değerlendirir. Eşlik eden egzama, astım, alerjik nezle ve daha önce anafilaksi öyküsü gibi ek durumları da göz önünde bulundurarak her çocuk için bir risk analizi yapar. Reaksiyon riskinin düşük olduğu düşünülen çocuklarda, doktor gözetiminde süt alerjisine özel SÜT MERDİVENİ yaklaşımı başlatılır.
SÜT MERDİVENİ
SÜT merdiveni dört basamaktan oluşur:
- 1. basamakta en az alerjik olan iki kez fırınlanmış (biskoti) veya bir kez fırınlanmış (kek) yer alır,
- 2. basamakta krep, pankek,
- 3. basamakta fermente bir süt ürünü (yoğurt, peynir),
- 4. basamakta dondurma, muhallebi, doğrudan pastörize süt yer alır
Sık Yapılan Hatalar ve Doğruları
İnek sütü alerjisi ile ilgili toplumda birçok yanlış bilgi vardır. Bunlardan biri, alerji deri testlerinin ancak belirli bir yaştan sonra yapılabileceği düşüncesidir. Oysa yeni doğan döneminden itibaren her yaşta alerji deri testleri yapılabilir. Deri prik testleri için özel bir yaşın beklenmesine gerek yoktur. Bir başka yaygın yanlış ise her egzamalı çocuğun mutlaka besin alerjisi olduğu inancıdır. Egzamalı bir çocukta besin alerjisi görülme olasılığı daha yüksek olsa da bu kesin değildir. Orta ve ağır egzaması olan çocukların ancak üçte birinde ya da dörtte birinde besin alerjisi saptanmıştır. Hafif egzamada ise besin alerjisi daha seyrek görülür. Bu nedenle, besin alerjisi testleri negatif olan çocuklarda emziren annenin ya da bebeğin gereksiz ve kısıtlayıcı diyetler yapmasına gerek yoktur. Bu çocuklarda tedavinin temelini, derinin her gün uygun nemlendiricilerle desteklenmesi ve alerji ya da dermatoloji uzmanının önerdiği kremlerin düzenli kullanılması oluşturur. Uzun süreli izlemde sadece süt spesifik IgE ölçmek de yeterli değildir. Kazein ve beta- laktoglobulin spesifik IgE ölçümlerinin güvenilir yöntemlerle yapılması, hastalığın şiddeti ve gidişi hakkında daha doğru tahminler yapılmasını sağlar. Keçi sütü ile ilgili yanlış inanışlar da oldukça yaygındır. Keçi sütünün anne sütüne en yakın süt olduğu düşünülse de bu doğru değildir. Keçi sütünde folik asit bulunmadığı için, sadece keçi sütü ve ürünleri ile beslenen kişilerde folik asit eksikliği ortaya çıkabilir. Ayrıca inek sütü alerjisi olan çocukların çoğu, keçi sütünü de güvenle tüketemez. Çünkü inek ve keçi sütü proteinleri arasında yaklaşık %90-92 oranında benzerlik vardır. Özellikle IgE aracılı süt alerjisi olan çocukların, inek dışında diğer hayvanların sütlerinden de uzak durması gerekir. Sindirim sisteminin hafif yakınmaları ile seyreden IgE aracılı olmayan süt alerjili çocukların bazıları (örneğin hafif kolik, huzursuzluk, dışkıda sadece mukus görülmesi, hafif reflü bulguları gibi durumlarda) keçi sütü ürünlerini tolere edebilir ancak bu tür denemeler mutlaka hastanede, doktor gözetiminde yapılan yükleme testleri ile yapılmalıdır. Benzer bir yanlış bilgi de IgE aracılı inek sütü alerjisi olan tüm çocukların dana etine de reaksiyon göstereceği yönündedir. Oysa çalışmalar, inek sütü alerjisi olan çocukların sadece yaklaşık %13-20’sinin dana etine tepki verdiğini göstermektedir. Yani bu çocukların en az yüzde sekseni dana etini sorunsuz tüketebilir. Elbette kırmızı et denemeleri de doktor gözetiminde ve hastane ortamında yapılmalıdır. Ayrıca pişirme, etin alerjen özelliğini azalttığı için yükleme testleri mutlaka tam pişmiş et ile yapılmalıdır.
Doktora Ne Zaman Başvurmalı?
Bazı çocuklarda süt alerjisi bir iki yaş içinde kendiliğinden kaybolurken, bazı çocuklarda daha uzun sürebilir. Hastalığın şiddetini, anafilaksi riskini ve tolerans gelişme olasılığını belirlemede en değerli bilgiler çocuğun hikayesinden, fizik muayenesinden ve süt ile yapılan yükleme testlerinden elde edilir. Bebeğinizin dışkısında kan görüyorsanız, süt içtikten sonra tekrarlayan döküntü, kusma, ishal, nefes darlığı ya da büyüme geriliği fark ediyorsanız gecikmeden bir çocuk alerji uzmanına başvurmanız önemlidir. Ani başlayan nefes darlığı, dudak ve dilde şişme, solukluk, bilinç değişikliği gibi belirtiler ortaya çıkarsa derhal acil sağlık hizmeti almalısınız.
IGE ARACILI SÜT ALERJİSİNDE SÜT ORAL İMMÜNOTERAPİ TEDAVİSİ
Yukarda belirtildiği üzere anafilaksi geçirmiş ve süt spesifik IgE, kazein spesifik IgE değerleri yüksek olan çocuklarda süt oral immünoterapi tedavisi uygulanır. Bu tedavi uzun sürelidir, hastaya çok düşük miktarda süt proteini (süt su ile belirli oranlarda sulandırılır) ağız yolu ile hastanede gözetim altında verilir ve eğer hasta bu miktarı tolere edebilirse, aynı dozu evde hergün 1-2 hafta süre ile alır. Hasta belirli aralıklarla hastaneye gelir ve her gelişte tolere edebildiği müddetçe süt proteini miktarı artırılır. Evde hasta belirlenen dozda süt proteinini ara vermeden hergün almaya devam eder. Bu tedavi sabır dikkat ve özen gerektiren özel bir tedavidir. Her doz alımında alerjik reaksiyon riski vardır. Bu nedenle doktor-çocuk-ebeveyn bir ekip halinde birbirine güvenerek temkinli bir şekilde bu tedavide yol alır. Bu tedaviye başlamadan önce hastaya ve ebeveyne tedavi eğitimi anlatılır ve tedavi için yazılı olur imzası alınır. Bu tedavinin birincil amacı 3-4 ml süte ulaşarak en azından kazara süt karşılaşmaları ile oluşabilecek alerjik reaksiyonları ve sosyal kısıtlamayı ortadan kaldırmaktır. Eğer zaman içinde hasta doz artırımlarını tolere ederse 200 ml süt miktarına kadar çıkılabilir. Bu tedavi kliniğimizde ayaktan uygulanmaktadır. Bu tedavi sırasında %2-5.5 oranında eozinofilik özefajit hastalığı yakınmaları ortaya çıkabilir. Bu açıdan tedavi boyunca hasta her hastane ziyaretinde eozinofilik özefajitte görülen yutma zorluğu, reflü, yemek yeme süresinin uzaması, küçük lokmalarla yemek yeme, yemek yerken sık sık su içerek lokmaların yumuşatılması, et gibi sert besinlere ait lokmaların yemek borusunda takılma hissi gibi yakınmaları sorgulayan anket doldurularak takip edilir. Eozinofilik özefajit yakınmaları görüldüğü takdirde gastroenteroloji uzmanı ile değerlendirilir ve hemen endoskopi ile yemek borusunun incelemesi yapılır ve tanı konursa tedavisine başlanır.
